|
Tanım
:
Bronş astması, bronşial astım, allerjik astım gibi isimler de alan
hastalık genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak gelişen,
solunum yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Bronşial
astım, inflamasyona bağlı olarak solunum yollarının kasılması ve
buna bağlı olarak daralması ile karakterize olup, bu daralma geri dönüşümlüdür,
akut atak geçtiği dönemde hava yolları eski durumuna dönmektedir. Ayrıca
hava yollarında aşırı ve koyu salgılara bağlı olarak mukus tıkaç,
tekrarlayan ataklar neticesinde hava yolu duvarlarında kalınlaşma da
darlığı artırmakta ve nefes darlığı atakları şiddetlenmektedir.
Sıklık
:
Ülkemizde
astım görülme sıklığı erişkinlerde %
2-4, çocukluk çağında ise %5-8
arasında değişmektedir. Astım olgularının büyük çoğunluğu 10 yaşın
altında ortaya çıkmakla birlikte her yaşta kendini gösterebilmektedir.
Çocukluk çağında erkek
cinsiyette daha fazla görülmektedir, erkek/kız oranı çocukluk çağında
3/1 olurken, gençlerde bu oran 1,3/1 değerlerine kadar düşmektedir. İleri yaşlarda ise
aradaki fark ortadan kalkmakta ve daha sonra kadınlarda daha fazla görülmektedir.
Etkenler
:
1.
Genetik faktörler :
Astım hastalığının bilinen en önemli risk faktörü atopi, yani
allerjik bünyedir. Atopinin ortaya çıkmasında ise genetik faktörlerin
önemli rolleri vardır. Kalıtımın %
40-60 vakada rol oynadığı tahmin edilmektedir. Astımlı
hastaların çoğunun yakın akrabalarında astım ya da diğer allerjik
hastalıklardan bir ya da birkaçının olduğu tespit edilmektedir, ancak
bu tüm olgular için geçerli değildir. Bazı vakalarda kişi veya
ailesi allerjik bir durum tarif etmemektedir. Astımlı bir annenin çocuğunda
astım görülme sıklığı %20-30’lara
çıkarken, hem anne hem de baba astım ise bu oran %
60-70 değerlerine ulaşmaktadır.
2.
Çevresel faktörler :
Ev içinde ve dış ortamda atmosfer kirliliği ve allerjen yoğunluğunun
artması astım sıklığının artışında önemli birer faktördürler.
Genetik faktörlerden bağımsız olarak, yaşamın ilk bir yılında çevresel
kaynaklı allerjenler ile yoğun temas astım gelişiminde ciddi ve önemli
bir faktördür.
Dış allerjenler vücuda genellikle solunum yoluyla, nadiren
sindirim yoluyla girerler. Solunum yolu ile vücuda alınan allerjenlerin
başında ev tozu akarları gelir. Dermatophagoides
farinae ve Dermatophagoides
pteronyssinus isimli bu ev akarları ev tozları içinde yaşayan,
gözle görülemeyecek kadar küçük canlılardır. Akarlar besinlerini
insan deri döküntülerinden, sularını da insanların nefeslerindeki
nemden sağlarlar. Nemli
ortamda çok daha kolay ürerler. Akarların dışkıları, salgıları ve
ölü dokuları allerjen özelliklere sahiptirler. Bu canlılar halı,
kilim, yatak, yorgan, yastık kılıfı gibi ortamlarda çok daha kolay
barınır ve ürerler.
Polenler dış ortamdan vücuda alınan diğer önemli
allerjenlerdir. Yabani ot, çimen, ağaçlar gibi tüm bitkilerden
kaynaklanan polenler vücuda solunum yolu ile alınarak astım atağına
neden olabilirler. Polenlere bağlı astım mevsimlerle ilişkili olarak
kendini gösterir ve çiçek açma dönemlerinde daha sıkça karşımıza
çıkmaktadırlar.
 
Küf mantarları ise iç ve dış ortamda rutubetli yerlerde
bulunurlar ve astımın risk faktörleri arasında yer alırlar. Ev içerisinde
en çok banyo, çatı ve bodrum katları gibi nemli bölgelerde barınırlar.
Kedi, köpek, tavuk, güvercin, at gibi hayvanların tüyleri ve kılları
da birer allerjendir ve yakın temastaki astımlı bireyler için önemli
birer risk faktörüdürler.
Sindirim yolu ile vücuda alınan allejenlerin başında yumurta, süt,
balık, kabuklu deniz hayvanları, çikolata gibi besin maddeleri ile her
türlü tatlandırıcı, renklendirici ve koruyucu katkı maddeleri
bulunan gıda maddeleri gelir. Besinlerle oluşan allerjik tablolar daha
ziyade çocuklarda kendini göstermektedir.
Çok önemli bir risk faktörü de sigaradır. Sigara dumanında
bulunan 4000’e yakın gaz, duman ve partikül yapısındaki
kimyasal maddeler astımın oluşumunda önemli rol oynarlar. Yapılan çalışmalarda
gebeliği sırasında sigara içen annelerin bebeklerinin kanında
allerjiye bağlı IgE’nin yüksek
bulunduğu ve bu bebeklerde allerjik hastalık riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca annesi sigara içen bebeklerde solunum yolu hastalıklarının ve
astımın daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Sigara içen ya da
sigara içilen ortamda bulunan astımlı hastaların tedavisi de çok zor
olmaktadır.
Hava
kirliliği allerjenlere karşı kişinin daha duyarlı olmasını sağlar
ve astımın ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Çevre havasını
kirleten endüstriyel maddeler ve gazlar, evde kullanılan sobalardan
kaynaklanan dumanların yanı sıra parfüm, deodorant gibi kozmetik ürünler
de astım gelişiminde risk faktörleridir.
Ani ısı değişiklikleri, soğuk hava gibi meteorolojik faktörler
de astım gelişiminde rol oynamaktadır.
3.
Solunum yolu enfeksiyonları : Çevresel faktörler arasında da
sayabileceğimiz solunum yolu enfeksiyonları astım atağını
tetiklemektedir. Bu enfeksiyonlar vakaların yaklaşık % 40’ında
etken olarak izlenmektedir.
Bebeklik
çağında geçirilmiş olan Respiratuar
sinsityal virus enfeksiyonlarının allerjik tablolar ve astımın
ortaya çıkmasında rol oynayabileceğini gösteren bulgular olmasına
karşın, viral solunum yolu enfeksiyonlarının astıma neden olduğu görüşü
ispatlanmamıştır. Ancak bilinen bir gerçek, viral enfeksiyonlar
solunum yolu iç duvarında harabiyete neden olmakta
ve solunumla alınan allerjenler ya da diğer etkenlerin kolayca
solunum yollarına ulaşmasına neden olmaktadır. Böylece allerjene karşı
duyarlılık kolaylaşmaktadır.
Sigara içimi ve hava kirliliği
enfeksiyonlara karşı direnci azaltarak viral solunum yolu enfeksiyonlarının
oluşmasında ve astım ataklarında rol oynamaktadır.
4.
Psikolojik faktörler :
Vakalarının yaklaşık 1/3’ünde
sıkıntı, stres, korku, heyecan gibi psikolojik faktörler astım
ataklarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
5.
Hormonal faktörler : Vakaların az bir kısmında hormonal
sistemin rolü düşünülmektedir. Çocukluk çağında başlamış olan
astım olguları ergenlik dönemi ile geçebilmektedir. Bunun aksine
ergenlik dönemi ile başlayan astım olguları da vardır. Gebelik iki yönlü
etki yapabilir, gebelikte bazen astım atakları daha ağır bir hal
alabilir, ancak ikinci aydan itibaren ataklar hafifler ve seyrekleşir.
6.
Diğer etkenler :
Hamile kadınların beslenme bozuklukları anne karnındaki
bebeklerin beslenmesinde bozulmaya neden olmaktadır. Bu tür anne
rahminde beslenme bozukluğu olan bebeklerde doğum sonrasında gelişme
gerilikleri gözlenebilmekte ve kanda allerji ile ilgili olan eozinofil
protein X değerleri yüksek bulunabilmektedir. Bu bebeklerde doğum
sonrası da olsa astım ve diğer allerjik hastalıkların daha sık görüldüğü
varsayılmaktadır.
Aspirin, morfin gibi bazı ilaçlar
da astım atağının başlamasına neden olabilmektedirler.
Şikayetler
:
Hastaların en önemli yakınmaları nefes ve hışıltılı
solunumdur. Olguların büyük çoğunluğunda nefes darlığı gece
gelir. Nedeni de yastık, yorgan gibi malzemelerde bulunan ev tozu akarları,
yün gibi allerjenlerin yoğun bir şekilde solunması ile akciğerlere
ulaşmasıdır. Ayrıca geceleri vücutta gelişen hormonal ve sinirsel değişiklikler
de gece nefes darlığı gelişiminden sorumlu olabilir.
Hastaların bazılarında tek ve ilk şikayet uzun süre devam eden
kuru öksürük olabilir. Nedensiz olarak, ataklar şeklinde ortaya çıkan
ve özellikle gece hastayı uykudan uyandıran kuru öksürükler astım
hastalığını akla getirmelidir. Şiddetli öksürükten sonra hastalar
bazen balgam çıkarabilirler ve balgam çıkardıktan sonra rahatladıklarını
ifade ederler. Öksürük nöbeti sırasında bayılma görülebilir.
Bazı hastalarda nöbet sırasında ya da nöbet aralarında
morarmalar fark edilebilir ve hava açlığının göstergesidir. Hastalar
ayrıca karın şişkinliği, çarpıntı ve diğer allerjik belirtilerden
(burun tıkanıklığı ya da akıntısı, gözde sulanma, kızarıklık
veya kaşıntı vs) yakınabilirler.
Fizik
Bulgular :
Astım
atağı dışında gelen bir hastanın fizik muayenesinde genellikle
herhangi bir bulguya rastlanmaz. Hastalığın başlangıç dönemlerinde
ya da çok hafif seyrettiği durumlarda muayene bulguları çok zayıf
olabilir.
Atak esnasında başvurmuş olan bir hastanın muayenesinde solunum
sıkıntısı belirgin olarak izlenir. Atağın şiddetine göre yardımcı
solunum kasları da faaliyete geçer. Hasta yatırıldığında solunum sıkıntısının
arttığı izlenebilir.
Astım atağı ile gelmiş olan hastada hışıltılı solunum vardır
ve akciğerleri dinlendiğinde ronküs denilen ve solunum havasının dar
bir alandan geçmesine bağlı anormal sollunum sesleri duyulur. Çok şiddetli
astım atağında muayene bulguları çok azalır ve solunum sesleri hiç
duyulamayabilir.
Hastalarda ellerde, dudaklarda morarmalar izlenebilir, kalp atım
sayısında artış tespit edilebilir. Ağır astım ataklarında tansiyon
düşebileceği gibi, bazı ataklarda tansiyon yüksekliği de gelişebilir.
Tanı
:
Astım bronşiale tanısı için hastanın hikayesi, muayene
bulguları ve laboratuar testleri yol göstericidir. Tüm bunlara rağmen
astım tanısına ulaşmak kolay olmayabilir.
Nefes darlığı, hışıltılı solunum ya da uzun süre devam
eden kuru öksürük nedeniyle gelen hastanın fizik muayene bulgularının
normal veya anormal olmasına bakılmaksızın laboratuar yöntemlerine başvurulmalıdır.
Muayene bulguları astım lehine olan hastalarda tanıya ulaşmak daha
kolaydır, ancak ataklar arasında gelmiş olan ya da muayene bulguları
zayıf olan hastalarda tanı daha da güçleşmektedir.
Her hastaya akciğer grafisi çekilmelidir, unutulmamalıdır ki
bazen iltihabi durumlarda ve diğer bazı akciğer hastalıklarında tablo
astımı taklit edebilir. Astım bronşialede akciğer grafisi genellikle
normaldir.
Astım tanısına destek amacıyla ve diğer hastalıklardan ayırıcı
tanısında bazı kan tetkikleri istenebilir.
Astımın kesin tanısı solunum
fonksiyon testi ile konulur. Akciğere giren ve çıkan hava
miktarlarını ölçme esasına dayanan solunum fonksiyon testinde, astımlı
hastalarda belirgin bozulmalar izlenebilir.
Solunum fonksiyon testleri geri dönüşümlü hava yolu daralmalarını
gösterebilir. Salbutamol veya Terbutalin ile
yapılan bronkodilatasyon testi yol göstericidir. 100 mcg
Salbutamol ya da 500 mcg Terbutalin inhalasyon verildikten 10-15 dakika
sonra tekrarlanan solunum fonksiyon testinde birinci saniyede dışarı
verilen hava miktarında (FEV1),
ilaçsız yapılan testteki değere oranla %12
ve/veya 200 ml üzerinde bir artış olması astım tanısını
koydurur.
Bazı hastalarda bu erken reversibilite testi negatif
çıkabilir. Bu durumda hasta steroid tedavisine alınır ve 2-6 haftalık
tedavi sonrası solunum fonksiyon testi tekrarlanır. Geç reversibilite
testi dediğimiz bu değerlendirmede FEV1’de %12 veya üzeri bir artış
olması astım tanısını teyit eder.
Solunum fonksiyon testi normal olan erişkinlerde ya da bu testi doğru
başaramayan çocuklarda tanı için PEF
izlemi yapılabilir. Burada hastadan sabah ve akşam saatlerinde
ve şikayetlerinin olduğu dönemlerde PEF ölçümü yapması istenir. Günlük
PEF değişkenliğinin %20 ve
üzerinde olması anlamlıdır.
Tüm bunlara rağmen astım tanısı konulamayan vakalar da
olabilir. Bu hastalarda bronş
provokasyon testi
uygulanması gerekmektedir. Bu testte solunum yollarına artan
dozlarda solunum yolu ile Metakolin ya da Histamin
maddeleri veya allerjik reaksiyona neden olduğu düşünülen madde
verilir. Bu maddelerin verilmesinden sonra tekrarlanan solunum fonksiyon
testinde FEV1 değerinde %20
ve üzeri azalma tespit edilirse bronş provokasyon testi pozitif denir ve
astım tanısı koydurur.
Kişinin allerjik durumunun değerlendirilmesi için allerji
testleri yapılmalıdır. Standart bir allerji testi için 10-15
arası allerjen kullanılması yeterlidir. O bölgeye uygun bitki
polenleri, ev hayvanı antijenleri, ev tozu akarları ve küf mantarı
allerjenleri testte kullanılır. Çocuk hastalarda kullanılan gıda
allerjenlerinin, erişkinlerde kullanılmasına gerek yoktur. 5 yaş altı
çocuk grubunda allerji testi uygulamaları anlamlı değildir.
Hastalara allerji deri testi yapılmasının asıl amacı, allerjik
astımlıları ayırmak ve bu kişilerin duyarlı oldukları
allerjenlerden uzaklaşmasını sağlamaktır. Etken allerjenden korunma
tedavide birinci basamağı oluşturmaktadır. Ülkemizde en sık olarak ev
tozu akarlarına karşı duyarlılık
tespit edilmektedir.
Tedavi:
Tedavinin amacı, hastaya astım ile ilgili şikayetlerinin olmadığı
ya da en az düzeyde şikayetin olduğu bir yaşam sağlamak olmalıdır.
Hasta normal bir yaşam aktivitesi gösterebilecek düzeye gelebilmelidir.
Tedavide birinci basamak korunmadır. Kişi duyarlı olduğu
allerjenlerden uzaklaşmalı, şikayetlerin başlamasına ve atakların
ortaya çıkmasına neden olacak etken ve olaylardan sakınmalıdır.
Astım
tedavisinde solunum yoluyla verilen ilaçlar öncelikle tercih
edilmelidir. Solunum yolu ile ilaç kullanamayan hastalarda diğer tedavi
yollarına (tablet, ampul vs.) başvurulmalıdır.
Astımın
ilaçla tedavisinde birinci seçenek ilaç solunum yolu ile alınan
steroidler olmalıdır. Uzun etkili beta-2 agonist ilaçlar, lökotrien
reseptör antagonistleri, teofilin türevi ilaçlardan bir veya birkaçı
tedaviye eklenebilir. Kısa etkili beta-2 agonist ilaçlar solunum sıkıntısı
atakları sırasında kullanılabilir.
Hasta
tedavisini hekim kontrolünde düzenli olarak kullanmalı ve kontrollerini
aksatmamalıdır. Düzenli kontrollerde yapılan solunum fonksiyon
testleri ile hastanın son durumu değerlendirilmeli ve tedavi planı
yeniden oluşturulmalıdır.
|
