Tanım
:
Verem
olarak da adlandırılan tüberküloz hastalığı insanlık
tarihinin ilk çağlarından itibaren görülen bir hastalıktır.
1865 yılında hastalığın enfeksiyon hastalığı olduğu gösterilmiştir.
1882 yılında Robert Koch tüberküloz basilini bularak bu hastalıkta
yeni bir çığır açmıştır. Daha önceden hijyen, diyet ve güneş
kürü esasına dayanan tedavi yöntemleri, 1940’lı yılların başlarında
streptomisin’in keşfi ve izonikotinik asit’in tedaviye girmesi
tüberküloz tedavisinde yeni ve etkin bir dönemin başlangıcı
olmuştur.
Tüberküloz
hastalığı esas olarak akciğerleri tutan ve bunun yanı sıra diğer
birçok organda da yerleşebilen, Mycobacterium tuberculosis
adlı bir mikroorganizma (Koch basili) tarafından oluşturulan
bir iltihabi hastalıktır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünya nüfusunun 1/3’ü
tüberkülozla enfektedir (tüberküloz basilinin bulaştığı kişiler)
ve bunların %10’unda ileride tüberküloz hastalığının
ortaya çıkacağı tahmin edilmektedir. Her yıl 50-100
milyon kişinin daha tüberküloz basili tarafından
enfekte edildiği hesaplanmaktadır. Bugün dünyada 20 milyon
aktif hasta bulunmakta ve her yıl %95’i gelişmekte olan ülkelerde
olmak üzere 8 milyondan fazla yeni aktif tüberküloz
olgusu gelişmektedir.
Tüm
dünyada yılda 3 milyon kişinin tüberküloz
nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir ve bu ölümlerin en az
%80’ı gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Kişilere hastalığın bulaşması hemen hastalığın gelişeceği
anlamını taşımamaktadır. Tüberküloz basili bulaştıktan
sonra sağlıklı insanların dokularında yıllarca hastalık oluşturmadan
canlı kalabilir. Enfekte kişilerin vücut direncini düşüren
durumlarda tüberküloz basili aktif hale gelerek hastalık oluşturabilir.
Bulaşma
:
Tüberküloz,
vücudumuzdaki bütün organlarda hastalık oluşturabilmesine karşın,
basilin giriş kapısı hemen her zaman akciğer olmaktadır.
Basiller en sık olarak solunum yolu ile bulaşır.
Akciğer tüberkülozu olan kişilerin öksürmesi, konuşması ve
hapşırması sonucu akciğer salgıları damlacık şeklinde havaya
atılırlar, ortamda bulunan diğer sağlıklı kişiler havada asılı
kalan bu damlacıkları solunum ile akciğerlerine alarak enfekte
olurlar.
Diğer bulaşma biçimleri seyrektir. Eskiden Mycobacterium bovis
tipi basilin enfekte inek sütünün tüketilmesi ile bulaşması sık
görülürdü, ancak bu bulaşma şekli, gelişmiş ülkelerde
ineklerde hastalığın önüne geçilmesi ve süt ile süt ürünlerinin
pastörize edilmesi neticesi kontrol altına alınmıştır.
Basilin
bulaşmış olduğu eşyaların tutulması ve ardından solunum ile
enfeksiyon alınması sorun oluşturmaz. Ancak tüberküloz
basilleri, deri içine ya da deri yolu ile vücuda girdiğinde
enfeksiyon oluşturabilir. Bu tip bulaşma, ancak seyrek olarak
laboratuar çalışanlarında görülmektedir. Kaşık, çatal,
bardak gibi yemek gereçleri, kitaplar, giysiler, yatak örtüleri
gibi eşyalardan hastalığın bulaşması söz konusu değildir ve
özel bir dikkat göstermeye gerek yoktur.
Balgamı ile tüberküloz basili çıkaran hastayla yakın temas içinde
bulunan kişilere hastalığın bulaşma riski en yüksek
seviyededir. Ancak yapılan çalışmalar, aşırı kalabalık ve yaşam
koşulları kötü olan alanlarda bile hasta ile yakın temasta
bulunan kişilerdeki hastalığın bulaşma oranının %25 ile
50 arasında değiştiğini göstermektedir.
Hastalıkları
bilinmeden toplum içinde gezen ve balgamı içinde tüberküloz
basili çıkaran hasta kişiler hastalığın yayılmasında en önemli
faktördür. Halbuki 15-20 gün süre ile düzenli tüberküloz
tedavisi almış olan bir hastanın balgamında tüberküloz basili
bulunsa dahi, tedavilerine devam ettikleri sürece hastalığı bulaştırma
riskleri çok azdır. Bu nedenle erken ve etkin tedavi bulaşmanın
önlenmesinde de oldukça önemlidir.
Risk
Faktörleri :
Erken
endüstrileşme ve şehirleşme, yetersiz sağlık ve barınma koşullarına
sahip kalabalık alanlarda yaşama hastalığın bulaşması için
uygun ortamları oluşturur. Şehirlerde tüberküloz oranları kırsal
bölgelere oranla daha fazladır. Büyük şehirlerin gecekondu bölgelerinde
yoksul ve yeterli beslenemeyen kişilerin kalabalık ortamlarda yaşamaları
bulaşmanın ve hastalık oranlarının yüksek kalmasına neden
olmaktadır.
Sosyoekonomik
seviye ile tüberkülozun görülmesi arasında ters bir ilişki
vardır, ancak bunun yanı sıra ırk farklılıkları, ortamın
kalabalık olması ve sağlık hizmetlerinin düzeyi gibi başka birçok
faktör de hastalığın sıklığı üzerinde etkili olmaktadır.
Hapishanelerde tüberküloz sıklığının yüksek olması, bu faktörlerin
çoğunun bir arada olmasına bağlıdır.
Yapılan
bir çalışmada, kan grubu 0 olan kişilerin tüberküloza nispeten
dirençli oldukları, kan grubu AB olanlarda ise tüberküloz gelişme
riskinin arttığı gösterilmiştir.
Alkoliklerde
tüberküloz gelişme riski genel nüfustan 10 kat
fazla olduğu gösterilmiştir. Kronik hastaların bakın gördüğü
akıl hastaneleri ve bakım evlerindeki hastaların tüberküloza
yakalanma riski genel nüfustan 10 kat fazladır.
Yüksek tüberküloz riski ile ilişkili diğer faktörler diabetes
mellitus, lenfoma, bunama ile seyreden tüm hastalıklar, mide
ameliyatı geçirilmiş olması, kanser, silikozis ve immünosüpresif
tedavidir. Ancak günümüzde en güçlü risk faktörü AIDS
hastalığıdır.
Şikayetler
:
Bazı
hastalarda, akciğerlerde belirgin hastalık olmasına rağmen
herhangi bir şikayet bulunmayabilir ya da ancak dikkatli bir
sorgulama ile hastanın önem vermediği şikayetler tespit
edilebilir. Risk gruplarına ya da diğer gruplara yapılan tarama
amaçlı röntgen çekimlerinde bu durum görülmektedir.
Hastalar
kendilerini gerek bedensel ve gerekse ruhsal olarak yorgun
hissedebilirler. Az veya çok iştahsızlık ve zayıflama
bulunabilir. Göğüs ağrısı sık değildir. Hafif egzersizle
terlerler, hastalığın yaygınlığı nispetinde terleme artar ve
genellikle geceleri görülür.
Hastaların
en sık şikayeti öksürüktür, balgamlı ya da kuru öksürük şeklinde
olabilir. Öksürüğün sıklığı hastalığın şiddeti ve yaygınlığı
ile orantılı değildir. Balgam beyaz-sarı renkte seröz veya
iltihaplı vasıfta olabilir.
Genellikle
akşam saatlerinde ve gece görülen hafif ateş görülebilir. Yaygın
hastalığı olanlarda 38-40 dereceye kadar yükselen ateş
izlenebilir.
Kanlı
balgam veya sadece ağızdan kan gelmesi şeklinde şikayetler tüberkülozun
başlangıç şikayetlerini oluşturabileceği gibi, daha ziyade
yaygın ve özellikle kronik kavite olarak adlandırılan yaralar içeren
kronik hastalığı bulunan kişilerde görülür. Tüberkülozda
kanama olması her zaman için hastalığın aktif olduğu anlamını
taşımaz, geçirilmiş ve sekel kalmış inaktif tüberküloz
olgularında ve geçirilmiş tüberkülozun sebep olduğu kalıcı
solunum yolları genişlemelerinde (bronşektazi) de
kanama görülebilir.
Bazen tüberküloza bağlı olarak kadınlarda menstrüel
bozukluklar ve adet kesilmeleri görülebilir.
Fizik
Muayene :
Fizik
muayene bulguları tanı koydurucu değildir. Hastalığın seyrine
ve şiddetine göre değişik muayene bulguları tespit edilebilir.
Birçok vakada fizik muayene bulguları normal olarak değerlendirilir.
Bu nedenle tüberküloz şüphelenilen her hastaya akciğer grafisi
çekilmelidir.
Tanı
:
Tüberkülozun
kesin tanısı ancak Mycobacterium tuberculosis’in bulunmasıyla
olur. Ancak basilin her vakada gösterilmesi mümkün olmamaktadır.
Radyolojik incelemeler, şikayetler ve fizik muayene bulgularına göre
hastalığın tüberküloz olduğu düşünülen olgularda basil
bulunamamasına rağmen tüberküloz tedavisine başlanması
gerekmektedir.
Basil
aranması için en uygun materyal sabah çıkarılan balgamdır. Eğer
bu yeterli olmazsa 24 saatte biriktirilmiş balgam incelenir. Basil
aranacak balgam tükürükle karışmış ve kanamalı olmamalıdır.
Balgam tetkiki üst üste 3-6 gün tekrarlanmalıdır.
Kişilerde bütün uyku dönemi süresince akciğerden atılan salgılar
yutulmakta ve mide istirahat döneminde olduğundan sindirilmeden
birikmektedir. Balgam çıkaramayan hastalarda tüberküloz basili
mide suyundan incelenebilir. Bu hastalardan sabah uyandıklarında
yataktan kalkmadan önce mide suyu sonda ile alınır ve basil
incelenmesi için laboratuara gönderilir.
Tedavi
:
Tüberküloz basiline
karşı etkili ilaçların bulunmasından önce tedavinin esasını
iyi beslenme, istirahat ve uzun süreli sanatroyum tedavisi oluştururdu.
Ancak etkili ilaçların bulunmasından sonra tedavinin esasını
kemoterapi oluşturmaya başlamıştır.
Tüberküloz
tedavisinde kullanılan ilaçlar 3 sınıfa ayrılabilirler. Öncelikli
olarak tercih edilen ve tedavide daha etkili olan 1. grup ilaçlar;
İzoniazid, Rifampisin, Etambutol, Pirazinamid veya Morfozinamid ve
Streptomisin’dir. 2. grup ilaçlar; Tiasetazon,
Paraaminosalisilik asit (PAS), Sikloserin ve Etionamid’dir. 3.
grup ilaçlar ise; Viomisin, Kanamisin, Kapreomisin, Tiokarlid,
Ofloksasin, Sifloksasin, Ampisilin-Sulbaktam, Alfasilin-Klavulonat
vs yer almaktadır.
Tüberküloz
tedavisinde kombine tedavi uygulanmalıdır. Basilin ilaçlara karşı
geliştirdiği direnç nedeniyle tek ilaç tedavisi mümkün
olmamaktadır. Ülkemiz gibi tüberküloz direncinin yüksek olduğu
toplumlarda ilk 2 ay İzoniazid+Rifampisin+Pirazinamid
veya Morfozinamid+Etambutol tedavisi uygulanır, devam eden 4
ay süresince de İzoniazid+Rifampisin ile
tedavi tamamlanmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki tedavi
protokolu ve süresi, kişide hastalığı oluşturan basilin direnç
durumuna göre ve tedaviye alınan cevaba göre değiştirilmelidir.
|